Visa fullständig version : Tendinopatier - återkoppling på "det senaste" från fysioterapeuter på kolo?
Hej!
Det har hänt en hel del på sen-sidan de senaste åren. Både när det gäller mekanistisk förståelse för hur senor reagerar på olika typer av belastning och hur näringstillförsel fungerar men även mer tillämpat hur denna förståelse kan länkas till "helandeprocesser" och landa i praktiska rekommendationer för hur man ska behandla en tendinopati beroende på fas i förloppet. En bra ingång är t ex att googla sig igenom lite träffar på "keith baar tendinopathy" och läsa vidare därifrån.
Det börjar alltså dyka upp flera olika protokoll för att bli av med segdragna tendinopatier. Och det är några sådana jag skulle vilja ha återkoppling på och diskussion kring i den här tråden:
Reddittråd (https://www.reddit.com/r/overcominggravity/comments/8jzr8q/overcoming_tendonitis_gathering_data_on_overuse/)
Hype-sida och sammanställning av (nästan) senaste av vad vi vet om tendinopatier. (http://stevenlow.org/overcoming-tendonitis/)
Förslag på protokoll som ska optimera "senläkande" genom ett visst näringsintag och -timing som verkar lovande:
Sida 8-ish, "Nutrional intervention" (https://journals.humankinetics.com/doi/pdf/10.1123/ijsnem.2018-0231) som bygger på resultat från denna stänkare:
"Vitamin C–enriched gelatin supplementation before intermittent activity augments collagen synthesis" (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5183725/)
Som startfrågor till er fysioteraputer:
1. Är något av ovanstående nyheter för er (är det fake news)?
2. Använder ni principer och protokoll enligt ovan i er behandling av tendinopatier (om nej, varför inte)?
Finns även denna relativt nya artikel med ett försök till en summering av ganska konrekta principer kring belastning, dosering och utvärdering vid tendinopatier i hälsena och patellarsena (som jag för övrigt länkade till i Stephen Lows reddittråd).
Load management in tendinopathy: Clinical progression for Achilles and patellar tendinopathy
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1886658117300580
Finns även denna relativt nya artikel med ett försök till en summering av ganska konrekta principer kring belastning, dosering och utvärdering vid tendinopatier i hälsena och patellarsena (som jag för övrigt länkade till i Stephen Lows reddittråd).
Load management in tendinopathy: Clinical progression for Achilles and patellar tendinopathy
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1886658117300580
Så i "din" review verkar de överlag föredra isometriska övningar över eccentriska(?).
I alla fall ser det ut som att de använder isometriska för att bygga upp någon slags grundfunktion i rörelse som hindras av smärta. Steven rekar också isometri, men som ett andrahandsalternativ om man inte pallar smärta av eccentriska rörelser. Kanske kommer deras olika fokus av att de träffar patienter i olika stadier av tendinopatin, vad vet jag,
Samtidigt nämner review att eccentriska rörelser kommer in i slutet mot programmet i samband med att de är ute efter "remodeling" av senan och då nämner de övningsval typ "jumping", "plyometrics" osv, dvs snabba röelser.
Det är lite bakvänt tycker jag enligt vad jag läser mig till av Steven Lows och Keith Baars beskrivningar. Där fick jag med mig att mycket av långdragen senproblematik kommer av att man har överdriven/icke-funktionell korslänkning av kollagenet. Eftersom senor tydligen är viskoelastiska, behöver de "lång" tid under spänning för att dra ut senan och bryta korslänkningarna så att fibrerna kan "aligna" sig rätt i load-bearing direction. Så det verkar tala för att man ska göra långsamma kontrollerade eccentriska rörelser redan tidigt i rehaben i "remodeling"-syfte. Därefter kan man skräddarsy senans egenskaper i styvhet-elasticitet-spektrat genom att laborera med hur stor träningsdos av plyo-liknande (ökar korslänkning - ger styvhet) respektive mer långsamma eccentriska rörelser man lägger in. Ett exempel som Baar ger någonstans (har jag för mig) är att en sprinter som konstant drar hamstrarna har för styva senor och behöver öka elasticitet för att inte åka på skador. En atlet som är "seg" och icke-explosiv skulle däremot kunna tjäna på att lägga in mer plyio i programmeringen eftersom skaderisken inte skulle vara lika förhöjd för hen (har ändå svårt att utveckla kraft tillräckligt snabbt).
Så om jag fattat det rätt verkar review inte komma med något revolutionerande. De säger typ "vi har fått bra resultat av det här programmet" men det finns ingen analys eller jämförelse.
Steven tar däremot upp att protokoll baserade kring eccentriska rörelser är det enda som det finns bra evidens kring och - enligt vad jag lyckats fatta - baseras även på en trolig mekanism för varför de skulle funka bättre baserat på vår förståelse av hur senor är uppbyggda och förändras i respons på olika typer av belastning).
Lite (rörigt skrivet) spridda svar / reflektioner:
Det är ju som sagt en artikel, ej studie med ny information. Att säga att det är bakvänt vore väl att säga att isometriska belastningar borde komma sist i rehabstadiet?
Målen de staplar upp är:
Effect of loading on tendon. Goals according to key points
1. Removing the cause of reactive or reactive on degenerative tendinopathy (usually unaccustomed load)
2. Reduce the pain through reduction of high loads
3. Introducing isometric loads that reduce pain at early stages
4. Adapt the training volume and resting periods to the amount that the tendon can safely handle at that moment
5. Increasing load capacity of the tendon up to that required by the person by improving the structural and/or mechanical properties of the tendon
6. At the end of the progression the athlete should be able to use the elastic capacity of tendon and have regained function of the kinetic chain suitable for performance
Det är ju bara exempel de ger då individer förstås svarar olika bra/snabbt, men det står ju ändå tydligt att de isometriska rörelserna har störst fokus tidigt i rehabstadiet och gradvis varvas med och ersätts av isotona rörelser (inte speciellt annorlunda mot vad Stephen Low har sammanfattat med att man kan börja isometriskt om det är för smärtsamt - dvs minska smärta först innan progression sker, vid behov). Det behöver då dock inte bara vara excentriskt (och det har mig veterligen betonats av de flesta på senare tid) utan både excentriskt och koncentriskt så länge rörelsen sker långsamt. Sedan är ju saken också att en isometrisk tung övning inte egentligen är statisk. Under tiden du håller den fasta positionen så sker en uttänjning av muskel och sena i takt med att muskeln blir tröttare. Det har också en effekt på ärrvävnaden i en tendinopati (hänvisar till Keith Baar (http://www.mysportscience.com/single-post/2017/03/15/Using-gelatin-to-improve-performance-prevent-injury-and-accelerate-return-to-play) igen: 1) it will still increase the collagen content and cross-linking within the muscle ECM; but unlike the fast movements this type of training will 2) decrease the cross-linking of the ECM in the muscle end of the tendon.)
Så som jag läser artikeln så handlar det inte om att bygga en grundfunktion, utan mer att hitta en baseline där man bibehåller så bra status som möjlig samtidigt som avlastning av överbelastande aktiviteter kan ske och att de isometriska kontraktionerna även kan ge en smärtlindring (finns även summerat lite liknandes på physiopedia (https://www.physio-pedia.com/Tendinopathy_Rehabilitation)). Lite uttdrag:
2. Excessive training volume or too intense training involving the elastic function of tendons may induce tendon overload and are important factors in the onset of athletic tendinopathy.
7. Loads that reduce pain should be introduced as early as possible. Loading to decrease pain will maintain a load stimulus on the tendon that is critical to maintain cell function and matrix integrity.
8. In painful (reactive, reactive on degenerative) tendons, isometric contraction with some load decreases pain for several hours.18 These loads can be repeated several times a day, using 40–60″ holds, 4–5 times, to reduce pain and maintain some muscle capacity and tendon load.18 In highly reactive and painful tendons, bilateral exercises, shorter holding time and fewer repetitions per day may be indicated.18 Literature supports the use of isometric work in painful conditions; sustained isometric fatiguing muscle contraction recruits segmental and/or extrasegmental descending inhibition mechanisms. The recruitment of descending inhibition results in mechanical hypoalgesia and increased pressure pain threshold in healthy individuals.18 Although there isn’t a golden standard for tendinopathy rehab,34 the guidelines (progression protocols) described in this article match the standards that other authors had previously presented and discussed.18, 34, 35
Även Keith Baar påpekar att isometriska kontraktioner har sin plats.
Baar K. Minimizing Injury and Maximizing Return to Play: Lessons from Engineered Ligaments. Sports Med. 2017;47(Suppl 1):5-11.
Following injury, athletes should begin training as soon as possible. Training can consist of simple range-of-motion and limited weight supported exercises because the amplitude of the load is not important for stimulating collagen production [25]. The training should again consist of <10 min of activity followed by 6 h of rest. Reasonably, this means that the athlete will train for three short periods each day.
Sedan handlar ju ovanstående studie om ligament, ej senor och skiljer sig nu något i sammansättning av material. Hans slutsats är ju dock ganska mycket i linje med t.ex. de urprungliga excentriska rehabprotokollen som utvecklades av Alfredsson som hade (har) väldigt hög volym på doseringen (raka och böjda excentriska tåhäv, 3x15 per övning 2 ggr/dag).
Sedan skiljer det sig lite från patologi till patologi. Excentriska protokoll á Alfredsson et al verkar fungera bäst på mittportionstendinopati, men ej så väl vid fästet. Reviewartikeln tar upp lite kortfattat om att köra kortare rörelsebanor (vilket även tas upp i senaste reviewartikeln (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5956523/)jag hittar om just den problematiken):
Moderate to heavy loads with slow machine-based weights rarely cause pain.18 These exercises should be completed in the mid to inner range of the muscle-tendon unit to reduce compression at the tendon insertion.18
Lateral epicondylalgi
Närbesläktad forskning på lateral epicondylit/epicondylalgi (vilket definieras som en form av tendinopati) med jämförelser bara excentrisk, excentrisk-koncentrisk eller excentrisk-koncentrisk och isometrisk träning:
Comparison of effects of eccentric training, eccentric-concentric training, and eccentric-concentric training combined with isometric contraction in the treatment of lateral elbow tendinopathy. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27823901)
The eccentric-concentric training combined with isomentric contractions produced the largest effect in the reduction of pain and improvement of function at the end of the treatment (P < .05) and at any of the follow-up time points (P < .05).
Men forskning på isometrins platsi rehabilitering vid tendinopatier finns ju inte mycket av. En review med en hög forskare (bl.a. Alfredsson) från förra året tar översiktligt upp forskningsläget fram tills då vad gäller excentriskt kontra andra modaliteter (att det är överlägset enbart koncentriskt verkar vara en stark konsensus i alla fall).
Current trends in tendinopathy: consensus of the ESSKA basic science committee. Part I: biology, biomechanics, anatomy and an exercise-based approach (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5449348/)
In terms of the possibility of isolated eccentric training (decreasing or eliminating concentric actions from the stretch-shortening cycle, SSC), there is no strong evidence to consider this possibility as a good option when treating chronic tendinopathies (Couppé et al. 2015; Malliaras et. 2013).
De verkar dock vara mer lutandes åt excentriskt i början av rehabiliteringen:
Isolating the eccentric actions to a greater or lesser extent is useful when facing the first stage of an injury. However, the complete execution of the stretch-shortening cycle will be necessary to adapt the tendon to a higher intensity in athletes and in the daily activities of subjects who are not athletes.
Som en sidokommentar: som kliniker tycker jag att det viktigaste för mig inte är någon exakt dosering (det faller på sin egen orimlighet om vi alla svarar olika bra på träning) utan ett sätt att systematiskt utvärdera hur individen svarar på rehabiliteringen, om det nu är excentriskt/koncentriskt eller inkluderandes isometriskt, så att den anpassas till just den individen (kanske känns självklart, men det kan alltför lätt bli en slentrianmässig dosering på det, t.ex. bara köra Alfredssons protokoll rakt av). Där kan det ju också skilja sig väldigt mycket hur väl en individ följer och håller sig till ett program. En atlet har nog inga problem med att ta till sig instruktioner som att "detta ska göra ont och gör det inte ont så öka belastningen". Andra har svårt att följa ett sådant protokoll hur pedagogisk man än försöker vara.
Scratch89
2018-12-30, 15:06
Jag har inte så mycket att tillägga förutom det som redan skrivits av Termy.
Det är positivt att forskningen kommit ikapp det som vi har kallat klinisk erfarenhet; att träning faktiskt läker senan. Träning remodellerar senan och på cellnivå sedan sprider sig med olika mekanismer.
Rent dosförhållande och generella rekommendationer är ju svårt. Kommer man in relativt tidigt i processen behöver man kanske mest avlasta, ändra rörelsemönster och cirkulationsträna (och kanske ta NSAID). Ju längre det går i processen desto svårare är det att hitta rätt eftersom smärtan är mer utbredd, senan svagare och har sämre återhämtningsförmåga.
Vid t.ex långvariga hälsenebesvär kanske man får börja med sittande vadpressar (utan upphöjning vid tårna) samt isometriska tåpressar mot sänggaveln bara för att få till någon form av kontraktion och rörelse. Det ska generellt inte göra ont och man ska känna att det blir bättre med tiden innan man ökar dosering och belastning, för det måste man göra om det ska bli bra på riktigt. Inte sällan man träffar patienter som fått ett enda träningsprogram utan instruktioner för hur man ska stegra (eller avlasta).
Jag vet inte om det gav så mycket mer information men jag resonerar mer kliniskt nu. :)
[...]Att säga att det är bakvänt vore väl att säga att isometriska belastningar borde komma sist i rehabstadiet?
Det jag menade med "bakvänt" var att reviewen nämner "remodeling"-konceptet via excentriska rörelser först sent i texten, trots att upp-frazzlade kollagenfibrer verkar vara så centralt i etiologin och att det (med min begränsade förståelse) främst är excentriska rörelser som kan attackera de problemen genom att tvinga fram en remodellering på sen-nivå. Jag störde mig på att de liksom langar upp isometrin som föredragen framför excentriska rörelser utan annan motivering än att excentriska rörelser är "promising men more research is needed" och att exentriska rörelser isolerade kanske inte är lösningen på alla tendinopatier - men var är evidens för att isometrin skulle vara bättrei samtliga fall? Att utelämna excentriska rörelserna i protokollet till förmån för isometrin utan föreslagen mekanism eller evidens för varför det skulle vara bättre är bakvänt tycker jag.
Nu tror jag mig dock efter din förklaring ha fattat att isometrin faktiskt BLIR excentrisk - i alla fall för senan: Eftersom isometrisk betyder att det inte sker någon vinkelförändring i leden (man kämpar för att hålla stilla) och eftersom senor inte har någon kontraktil komponent(?) så tvingas muskeln dra ihop sig mer och mer under repetitionen i takt med att senan sträcks ut (excentrisk rörelse, på sen-nivå). Har jag fattat det rätt då?
I så fall tycker jag att de kunde kostat på sig någon förklarande rad om det, men kanske är det självklart för den insatte :)
Jag tycker hela deras artikel är svamlig. Det kommer helt plötsligt in i Discussion att HSR kan vara bra, och deras claimade "innovation" att det är bra att få in funktionella sportspecifika rörelser i slutet av rehabprotokollet kan (väl?) knappast anses som innovativt. Tycker att artikeln känns mest som ett sätt att göra reklam för deras protokoll och att de ska få forska mer.
Som en sidokommentar: som kliniker tycker jag att det viktigaste för mig inte är någon exakt dosering (det faller på sin egen orimlighet om vi alla svarar olika bra på träning) utan ett sätt att systematiskt utvärdera hur individen svarar på rehabiliteringen, om det nu är excentriskt/koncentriskt eller inkluderandes isometriskt, så att den anpassas till just den individen (kanske känns självklart, men det kan alltför lätt bli en slentrianmässig dosering på det, t.ex. bara köra Alfredssons protokoll rakt av). Där kan det ju också skilja sig väldigt mycket hur väl en individ följer och håller sig till ett program. En atlet har nog inga problem med att ta till sig instruktioner som att "detta ska göra ont och gör det inte ont så öka belastningen". Andra har svårt att följa ett sådant protokoll hur pedagogisk man än försöker vara.
Det här tycker jag som lekman låter väldigt vettigt, att sträva efter att individanpassa och utvärdera progress från pass till pass :thumbup:
Tack för insiktsfulla kommentarer! Jag har uppenbarligen snöat in lite för hårt på det excentriska, dels för att jag "botat" diverse egna problem med sådana protokoll när 8-veckors "vila, ät tabletter" inte gjort nåt (OK, n=1, kanske hade funkat lika bra med nåt annat osv :) ) och eftersom teorin bakom varför det skulle funka med bryta korslänkningar och re-aligna i load-bearing direction osv låter så bra i mina öron.
[...]
Rent dosförhållande och generella rekommendationer är ju svårt. Kommer man in relativt tidigt i processen behöver man kanske mest avlasta, ändra rörelsemönster och cirkulationsträna (och kanske ta NSAID). Ju längre det går i processen desto svårare är det att hitta rätt eftersom smärtan är mer utbredd, senan svagare och har sämre återhämtningsförmåga.
Fast just NSAID är väl dödn? Sabbar smärtåterkoppling som man vill ha för att utvärdera progress i load adaption under tllfrisknandet och fuckar upp läkprocessen? Kanske har jag missförstått men se nedan:
Common misconceptions about tendinopathy rehabilitation
Rest — You may encounter “rest” for tendinopathy as a common form of treatment from doctors, physical therapists, advice from others, and so on.
Rest typically only works in the range of normal tendon to reactive tendinopathy. It typically does not work for tendinopathy moving toward tendon dysrepair and degenerative tendinopathy stages. If resting does not help your tendinopathy, then it’s likely that there’s some dysrepair or degenerative aspects that need rehabilitation.
Ice — not particularly useful. Compression is more useful for swelling. Blood flow does not need to be depressed below normal levels. Analgesics are more useful for pain. Some people have been having questions on this. Let me explain the reasoning.
If a tendon is in the reactive tendinopathy stage, then just rest will help if you wanted to just lay off it and let it heal. Any inflammation in the tendon will resolve on its own, so ice is not needed for decreasing inflammation or blood flow.
If the tendon is in a dysrepair or degenerative stage, then it’s tendinosis — there’s little to no inflammation present in the injured portion of the tendon. Since ice decreases inflammation, there’s no need for it since there’s no inflammation. Instead, when you are doing eccentrics for tendinopathy, you want that inflammation for the healing process.
As you can see, there’s no need for ice either way.
Analgesics — There is some debate about whether or not to use NSAIDs on any level for tendinopathy because they decrease inflammation, and inflammation is critical to the healing process.
Från Stevens hemsida (http://stevenlow.org/overcoming-tendonitis/).
Jag har en sista fråga om ni orkar:
Vad menar de med "progresson the compression" i Table 1 i artikeln som Termy först postade?
Håller med om att artikeln i sig är något rörig och kunde ha lagts upp bättre.
Jag störde mig på att de liksom langar upp isometrin som föredragen framför excentriska rörelser utan annan motivering än att excentriska rörelser är "promising men more research is needed" och att exentriska rörelser isolerade kanske inte är lösningen på alla tendinopatier - men var är evidens för att isometrin skulle vara bättrei samtliga fall? Att utelämna excentriska rörelserna i protokollet till förmån för isometrin utan föreslagen mekanism eller evidens för varför det skulle vara bättre är bakvänt tycker jag.
Vi kanske tolkar artikeln lite olika. De kommer ju in på excentrisk träning ganska tidigt, dvs direkt efter den initiala smärtlindrande / isometriska fasen:
2. Progression: start slow isotonic exercises on alternate days. 4 sets of slow concentric–eccentric 6–8 repetitions of 4“concentric + 4” eccentric. Increase the load (2 kg, 4 kg, 6 kg–12 kg). Rest 30″ between sets. Once a day, on alternate days. We keep the isometric work, alternating slow dynamic exercises (one-day isometric work, next day slow dynamic work, next one isometric,...)
Osäker på vad de menar exakt med "progressing the compression". Låter som någon felskrivning där compression borde vara något annat... typ load? Antar att den översattes från spanska eftersom den var publicerad i en spansk tidsskrift. Den är ju dock medförfattad av Cook och Purdam, vilka är de två personerna som lagt grunden för hela nuvarande klassificeringen av tendinopatiers olika grader / stadier.
Vi kanske tolkar artikeln lite olika. De kommer ju in på excentrisk träning ganska tidigt, dvs direkt efter den initiala smärtlindrande / isometriska fasen:
[text "Exercises progression"]
Ja, fast de motiverar inte isometrin plats särskilt övertygande tycker jag. I refererade Tabell 3 under "Exercises progression" lyckas de bara komma från smärttal "5" till "4" på subjektiv skala (IMO väääldigt trolig placebo) på nästan tre hela veckors isometri syftat mot smärtlindring. Och då har exempel-atleten ändå varit ute och sprungit dagen innan de startar, så ganska troligt att hen hade blivit bättre ändå. (För övrigt tycker jag att det är dåligt att de fortsätter punkt 2 som du refererade med kg-angivelser istället för % av 1RM eller liknande. Jag menar 2, 4, 6-12 kg spelar stor roll om det är lill-spetan som löper maraton eller offensive tackle i NFL...)
Högre upp under "Pain relief and balanced training" skriver de dock detta:
Moderate to heavy loads with slow machine-based weights rarely cause pain.18 These exercises should be completed in the mid to inner range of the muscle-tendon unit to reduce compression at the tendon insertion.
Så varför inte börja med dem direkt då?
Igen, det är nog snarare jag som blivit förblindad av Stevens fokus på det excentriska redan från start, i kombination med att jag inte kan ämnet, och blir förvirrad över att jag tycker att man kan läsa in lite allt möjligt i artikeln bara man letar. Tror att bidragande kanske är att Steven mest möter patienter som söker för besvär som är i andra stadium av tendinopati än artikelförfattarna gör?
Osäker på vad de menar exakt med "progressing the compression". Låter som någon felskrivning där compression borde vara något annat... typ load? Antar att den översattes från spanska eftersom den var publicerad i en spansk tidsskrift. Den är ju dock medförfattad av Cook och Purdam, vilka är de två personerna som lagt grunden för hela nuvarande klassificeringen av tendinopatiers olika grader / stadier.
Kan det här från ovan ha nåt med saken att göra? Jag sökte bara igenom artikeln efter "compression", detta är det enda jag hittar:
These exercises should be completed in the mid to inner range of the muscle-tendon unit to reduce compression at the tendon insertion.
Känns som en viktig detalj att bara nämna så kort? För mig låter det dock snurrigt också, blir väl olika compression för senans insertion i mid- och inner range av rörelsen beroende på vilket muskelsenkomplex man menar? Jag kan inte akilles- och patellaanatomi som artikeln ska täcka men kan tänka mig att knäsenan blir avlastad från kompressionskrafter kring "knäskålen" om man reppar loss när extension av knäleden, så om det är det de menar med "mid inner range" så är jag med. Stämmer det på akilles också?
Scratch89
2019-01-01, 10:40
Fast just NSAID är väl dödn? Sabbar smärtåterkoppling som man vill ha för att utvärdera progress i load adaption under tllfrisknandet och fuckar upp läkprocessen?
Ptja, NSAID ska man ju endast ta under en kort period (typ 10 dagar) och det verkar ge bäst effekt i början av förloppet. Dock inte säkert att det är något som behövs eftersom inflammationen dämpas vilket inte alltid är positivt. Det är ju samma sak som att ta febernedsättande när man har influensa. Det förlänger kanske processen men gör det mer lätthanterligt. Forskningen är ju inte särskilt klar där.
Problemet med att hitta såna här generella riktlinjer eller golden standards är ju att man måste komma ihåg att man behandlar individer med stora variationer gällande smärthantering, tidigare skador, följsamhet till rehabilitering. Lägg på att tendinopatier kan bete sig olika också. Det är viktigt att göra en gedigen funktionsundersökning och individanpassa rehabiliteringsplanen för att komma in i rätt stadie i läkningen.
Självklart behövs ju forskningen som provar olika typer av behandlngsmetoder och/eller rehabplaner, men de ger ju sällan individuell feedback. De som får goda resultat av något kanske får sämre av något annat. De som får dåliga resultat av något kanske behöver lägga på/dra bort något.
vBulletin® v3.8.8, Copyright ©2000-2024, Jelsoft Enterprises Ltd.