TapOutByDeadlift
2011-01-24, 08:51
Ryggbesvär
Författare
Tommy Hansson, professor, Ortopediska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Sammanfattning
Många drabbas en eller flera gånger av ryggbesvär som kvarstår under en längre tid. En stor majoritet av alla långvariga ryggbesvär är ospecifika. Det innebär att den orsaken till besvären inte går att fastställa, ensmed avanceradMR-teknik (magnetkamera).Den fysiska inaktivitet de långvariga ryggbesvären oftast medför har inte visats förbättra vare sig smärta
eller ryggfunktion. Inaktiviteten har tvärtom visats ha både skadliga fysiska och psykiska effekter. Utan någon definitiv orsak, som är möjlig att diagnostisera med vanliga metoder, till de långvariga problemen pekar alltmermot att en återgång till så normal fysisk aktivitet som möjligt, trots besvären, är det bästa sättet att minska smärta och förbättra funktion.
Försök till normalisering av den fysiska aktiviteten är adekvat också vid flertalet långvariga ryggbesvär av specifik typ. En ökning av den fysiska aktiviteten kan innebära en återgång till vardagliga aktiviteter som promenader och hushållsarbete samt har till syfte att bland annat minska så kallad rörelserädsla. Normaliseringen kan sedan följas av gradvis ökande styrke- och konditionsträningsövningar.
Definition
Tidsdiagnos
Ländryggsbesvär kan definieras på flera olika sätt. Utgår man från besvärens varaktighet (duration) talar man om akuta, subakuta och långdragna (kroniska) ryggbesvär (1, 2). Eftersom kronisk antyder obotlighet, vilket ytterst sällan är fallet vid ryggbesvär, är benämningen direkt felaktig och tenderar att stigmatisera patienten (3). Gränsen mellan akuta, subakuta och långvariga besvär har hittills ansetts vara ungefär 3 månader (1). Alltmer tyder dock på att benämningen långvarig kan och bör användas betydligt tidigare.
En anledning till det är att de förändringar somtidigare ansågs utgöra, respektive definiera, övergången till långvariga (kroniska) besvär kan iakttas betydligt tidigare än hittills förmodats. Stora befolkningsundersökningar under de senaste åren har visat att både rygg och nackbesvär kännetecknas av frekventa återfall (4–7). Det förefaller allt tydligare att rygg- och nackbesvär i många fall tenderar att bli långvariga. De allra flesta har milda till måttliga besvär och ett typiskt förlopp syns vara att besvären fluktuerar mellan perioder med lite besvär och periodvisa försämringar där uttalade problem är relativt ovanliga (4).
Symtomdiagnos
Oavsett varaktigheten kan ländryggsbesvär indelas i tre symtomgrupper. De olika symtomen kan förekomma enskilt eller i kombination (2, 8, 9). De tre huvudsymtomen är:
1. Lumbago. Symtomen kallas lumbago när smärtan i ryggen är lokaliserad till någonstansmellan de nedersta revbenen och glutealvecken på lårens baksida. Symtomen kallas fortfarande lumbago även i det långt ifrån ovanliga fallet att smärtan radierar, det vill säga strålar ned utmed lårets baksida, som längst till i höjd med knäleden.
2. Ischias. Symtomen kallas ischias i de fall smärtan har en utbredning som motsvarar ischiasnervens innervationsområde, det vill säga det område nerven försörjer. Ischiassmärtan är ofta förenad med påverkan av både sensibilitet och motorik. Definitionsmässigt innebär ischias att en eller flera av nervrötterna L5, S1 och/eller ibland S2-nervrötterna signalerar symtom utmed sitt eller sina utbredningsområden.
3. Neurogen claudicatio. Symtomen vid neurogen claudicatio är smärta, motorisk och/eller sensorisk påverkan, vilka typiskt uppträder vid viss fysisk aktivitet, vanligtvis gång efter en viss gångsträcka eller i speciella kroppspositioner (10). Symtomen uppträder oftast utmed ischias- eller femoralnervens utbredningsområden. Typiskt är att smärtan försvinner när individen vilar eller ändrar kroppsposition. Alla tre symtom kan förekomma vid både akuta och långvariga besvär.
Orsaksdiagnos
När orsaken till ryggbesvären kan fastställas, till exempel vid klinisk undersökning och/eller vid röntgen eller magnetkameraundersökningen, kallas besvären oavsett typ av symtom specifika. Följaktligen kallas ryggbesvär utan diagnostiserbar orsak ospecifika ryggbesvär (2, 9, 11, 12).
Vid akuta ryggbesvär anses 90–95 procent vara ospecifika.Andelen specifika ryggbesvär ökar med varaktigheten av besvären. Efter cirka 3 månader uppskattas en tredjedel av alla ryggbesvär vara av specifik typ. Förekomst av specifika besvär anses negativt påverka prognosen avseende förbättring på kort sikt. Relativt typiskt är också att debuten av ospecifika besvär oftast är mer akut, till exempel ryggskottsinsjuknande, än vid specifika besvär där mer långdragen debut anses vanligare. Oavsett om besvären är av specifik eller ospecifik karaktär kan symtomen vara desamma, det vill säga lumbago, ischias eller claudicatio (9). Ischias- eller claudicatiosymtom 516 fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling förekommer dock betydligt oftare vid specifika besvär. Generellt kan konstateras att det vid specifika besvär oftast finns en specifik behandling, vilket inte är fallet vid ospecifika besvär.
Orsaker till specifika långvariga ryggbesvär
Det finns ett antal specifika orsaker till ryggbesvär. De vanligaste förändringarna, som kan orsaka specifika långdragna ryggbesvär är:
1. Diskbråck. Ett diskbråck i ländryggen uppstår när vävnad från diskens kärna, nucleus pulposus, tränger utmellan eller genomdiskens perifera del, annulus fibrosus, och åstadkommer ett tryckmot en eller flera av nervrötterna i spinalkanalen.Trycketmot nervroten leder till smärta utmed den komprimerade nervroten och oftast även smärta i ländryggen, lumbago. Förekomsten av symtomgivande diskbråck är svårbestämd. Det är också visat att närmare 2/3 av den vuxna normalbefolkningen har synliga diskbråck utan symtom vid en magnetkameraundersökning (13). Prevalensen av ischias, mest
sannolikt orsakat av ett diskbråck, varierar mellan cirka 3 och 5 procent (1).
2. Spinal stenos är tillsammans med diskbråck den vanligaste orsaken till specifika ländryggsbesvär. De klassiska symtomen är neurogen claudicatio, det vill säga aktivitets- eller positionsutlöst smärta utmed ischiasnervens förlopp. Spinal stenos förorsakas av ”förträngningar” i spinalkanalen eller de så kallade rotkanalerna i ryggraden. Förträngningar i själva spinalkanalen kallas central spinal stenos, medan förträngningar av nervkanalerna kallas lateral spinal stenos. De typiska symtomen uppstår i samband med till exempel gång eller i speciella kroppspositioner, vanligtvis sådana som innebär en extension av ländryggen och vid aktiviteter eller positioner som ökar örträngningen av nerverna i spinalkanalen. Förträngningen eller kompressionen av cauda equina orsakas i sin tur av degeneration i vävnaderna som utgör det rörliga ledsystemet mellan angränsande kotor (10). De degenerativa förändringarna utvecklas oftast successivt under flera år och kan till slut innebära att nervrötterna i cauda equina kommer under tryck (14). Vid gång, till exempel, ökar trycket och typiska symtom, neurogen claudicatio uppträder. Symtom på förträngning börjar visa sig när utrymmet för ervrötterna i cauda equina understiger cirka 0,75 cm2 (15).
3. Spondylolistes. Ofta så kallad istmisk spondylolistes, det vill säga en defekt vanligen i femte ländkotans kotbåge. Defekten möjliggör en framåtglidning av kotpelaren oftast över den mest proximala sakralkotans ändplatta. Glidningen anses ha klinisk relevans, det vill säga förorsaka symtom först när den uppgår till minst 25 procent av den underliggande kotkroppens änd- eller slutplatta. De typiska symtomen uppträder i form av smärtor i nedre delen av ländryggen, ofta med utstrålning på baksidan av låren ned mot knäna vilket påverkar gångmönstret (16, 17).
4. Uttalad instabilitet. Betingas i många fall av en uttalad degeneration i den aktuella intervertebralleden. Med inververtebralleden innefattas lederna mellan två kotor som utgörs dels av disken, dels av de både facettlederna. Den markerade degenerationen fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 517 leder till sänkt diskhöjd och oftast uttalade förändringar i form av artros i facettlederna. Detta kan leda till att onormal framåt- eller bakåtglidning mellan angränsande kotor kan ske. Uttalad instabilitet brukar misstänkas när det föreligger uttalad smärta vid rörelser i ryggen, smärta i vissa givna positioner eller smärta till exempel vid plötslig
rörelse av ryggen (18). Diagnosen är fortfarande kontroversiell och därmed också dess samband med ryggbesvär. Undersökning med speciell teknik har vid vad som förmodas vara uttalad instabilitet inte kunnat påvisa någon ökad rörlighet, men väl en ryggmuskelaktivitet som tolkats som ett försvar av en smärtande intervertebralled mera talande för en segmentell störning än instabilitet (19, 20).
5. Inflammatoriska ryggsjukdomar.Olika typer av inflammatoriska sjukdomar, exempelvis Mb Bechterew, kan orsaka ryggbesvär. Smärtorna upplevs oftast i och utmed hela ryggradens förlopp. I typiska fall uppstår smärtor vid såväl belastning som i vila exempelvis nattetid.
6. Benskörhetsfrakturer. I ryggen förekommer benskörhetsfrakturer i form av kotkompressioner. Vanligaste frakturnivån är övergången mellan bröst och ländrygg, det vill säga i kotorna Th12 och L1. Förloppet har hittills betraktats som godartat, det vill säga en god prognos vad gäller avtagande smärta och förbättrad ryggfunktion. Nyligen gjorda studier över naturalförloppet tycks dock motsäga detta förmodat goda förlopp. Det visar sig att enmycket stor andel av patientermed en färsk kotkompression har kvarstående uttalad smärta, dålig ryggfunktion och därmed också starkt nedsatt livskvalitet åtminstone under det första året efter frakturen (21). Det är viktigt attminnas att även specifika förändringar kan förekomma utan att ge upphov till symtom. Detta gäller inteminst diskbråck, som påpekats tidigare (13). Förändringarna i ryggen måste stämma överens med symtomen för att besvären ska kunna sägas vara specifika. Ett stort antal förändringar somär synliga på röntgen eller avvikelser från det ”normala” har under lång tid ansetts kunna vara orsaken till både akuta och mer långdragna ryggbesvär.
De flesta av dessa har kunnat avfärdas som kliniskt betydelselösa, det vill säga de har inget samband med förekomsten av ryggbesvär (22, 23).
Ryggsmärta
Smärta, framför allt långdragen smärta, är många gånger mycket komplicerad och fortfarande svårförklarad reaktion, där emotionella och psykosociala faktorer spelar in och skapar stora skillnader såväl hos den enskilda individen som mellan individer (11, 24). För att smärtan vid ländryggsbesvär, lumbago, ska uppstå krävs att perifera nervändar, nociceptorer, aktiveras på mekanisk, kemisk, termisk eller inflammatorisk väg, eller av vad som också kallas ett nociceptivt stimuli. I normala fall har nociceptorerna en hög retningströskel,
vilket innebär att de inte retas, signalerar smärta, vid normala stimuli exempelvis vid lättare tryck som beröring etcetera.
I ryggraden finns nociceptorer i väsentligen alla vävnader somomger eller utgörmänniskans rygg (25). När det gäller själva disken har nociceptorer beskrivits i annulus fibrosus perifera delar. Diskens centrala delar utgör ett 518 fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling undantag där inga nociceptorer iakttagits. Det har rapporterats, men är fortfarande debatterat, om nervändar och därmed möjligheten till nociception, smärtsignalering, kan utvecklas i den degenererade, åldrade, disken. I den kraftigt degenererade disken har nervändar upptäckts (26). Det har antagits att dessa ”vandrat in” i disken i samband med ärr- /bindvävsomvandling till följd av degenerationen (27, 28). ”Invandring” skulle kunna ske från kotkropparnas ändplattor och det underliggande spongiösa (porösa) benet vilka båda har gott om nociceptorer (29). Nervändar förekommer även i blodkärlens väggar liksom i alla de muskler som finns runt kotpelaren.
Experimentella undersökningar har visat att det finns en återkoppling från de smärtsignalerande neuronen till de motoriska, det vill säga att ett nociceptivt stimuli i annulus fibrosus utlöser en sammandragning, kontraktion, i ryggmuskulaturen (30, 31). Detta förklarar med stor sannolikhet den aktivt kontraherande ryggmuskulaturen som så ofta ses vid akuta ryggbesvär. Det är inte osannolikt att väsentligen samma mekanism också förklarar den kvarstående ryggmuskelkontraktionen hos individer med kroniska ryggbesvär
(20). Nyligen har det dock också visats att en experimentell annulusskada ger en segmentell muskulär påverkan som antyder förekomst av en reflexinaktivering av till exempel multifidusmusklerna (31).
En kvarstående muskelkontraktion skulle kunna faciliteras av rädsla, inte minst rädsla för ytterligare smärta exempelvis vid rörelser. En kontraktion skulle således i sig själv kunna vara den huvudsakliga orsaken till ryggsmärtan, och detta även långt efter att det smärtutlösande initiala nociceptiva stimulit läkt (vanligen inom 2–3 dygn) (4, 7).
Likaväl som det finns mekanismer som främjar smärtimpulstransmissionen finns det dämpande eller hämmande sådana i både ryggmärg och hjärnstam (32). Till de senare anses så kallade endogena opiater eller endorfiner höra, liksom transmittorsubstanser som noradrenalin och serotonin. Det är bland annat via endorfiner man antagit positiva samband mellan fysisk aktivitet och påverkan på smärta, exempelvis vid kroniska ryggbesvär.
Eftersomsamtliga vävnadskomponenter,med undantag för diskens centrala delar, är förseddamed nociceptorer finns åtminstone förutsättningar för att samtliga, enskilt eller i kombination, kan signalera smärta. Hypotetiskt kan därmed ospecifika ryggbesvär tänkas vara orsakade av nociceptiva stimuli (smärta till följd av vävnadsskada/vävnadsirritation) genererade från alla ryggens vävnadskomponenter, det vill säga skelett-, ligament- eller ledbands-,
disk-, muskel-, kärl- och/eller nervvävnad i eller runt kotpelaren. Tänkbara skador eller mekanismer somkan generera ett nociceptivt stimuli skulle därmed till exempel kunna vara:
1. Interna bristningar eller rupturer i annulus fibrosus med penetration av nucleusmaterial in i annulus (33).
2. Mikrofrakturer i kotornas ändplattor och/eller omgivande spongiösa ben med inflammation/ödem i det spongiösa benet (34–36).
3. Bristningar eller rupturer i kotpelarens ledband (37).
4. Bristningar eller rupturer i facettledernas ledkapslar.
5. Inflammatoriska reaktioner i facettlederna och deras synoviala beklädnad.
6. Bristningar, samt övriga förändringar i de spinala musklerna. fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 519 Gemensamt för alla dessa tänkbara skador eller förändringar som orsak till ryggbesvär är
att de i dagsläget inte kan fastställas med känd metodik eller teknik (2).
Diskdegeneration
Diskdegeneration kallas de degenerativa förändringar som med ökande ålder drabbar disken. De första tecknen på degenerativa förändringar i disken uppträder redan under tonåren (38). Graden av degeneration varierar starkt mellan olika individer (39–41). Tidiga tecken på diskdegeneration är förlust av vatten i vävnaden och bristningar i annulus fibrosus (29). Uttalade degenerativa diskförändringar leder på sikt bland annat till sänkning av
diskens höjd. Förändringarna påverkar diskens mekaniska egenskaper.
Vid en evidensgenomgång av sambanden mellan fysisk belastning och graden av diskdegeneration konstateras i flera omfattande obduktionsstudier att mellan 72 och 90 procent av alla 70-åringar har degenerativa förändringar men att kvinnornas förändringar är mindre uttalade (42). I ytterligare en klinisk röntgenologisk studie inkluderande mer än 15 000 patienter, konstaterades att män mer frekvent har degenerativa förändringar än
kvinnor och att männens förändringar även var mer uttalade. Man fann emellertid inget samband mellan tungt fysiskt arbete och förekomsten av dessa degenerativa förändringar (8). I ytterligare en radiologisk undersökning konstateras att en sänkning av diskens höjd inte hade något samband med yrkestillhörighet och inte heller med förekomsten av lyft i arbetet eller yrkesmässig exponering för helkroppsvibrationer (22). I två finska undersökningar förekom en ökad förekomst av diskdegeneration bland elitidrottsmän som var exponerade för extrema fysiska belastningar. Emellertid rapporteras att trots denna extrema belastning under mer än 20 år, i vissa fall även inkluderande skador, endast 10 procent av degenerationen kunde förklaras av den extrema fysiska belastningen. Imotsats till detta visade en femårsuppföljning med magnetkamera att låg fysisk aktivitet var en av riskfaktorerna för snabbare utveckling av diskdegeneration (39). I ytterligare en finsk studie fann man bland identiska tvillingar inga statistiskt säkerställda samband mellan graden av fysisk yrkesexponering och förekomsten av diskdegeneration (41, 43, 44). Ärftlighet var den i särklass viktigaste faktorn som kan förklara graden av degeneration hos dessa enäggstvillingar.
Effekter av långvariga ryggbesvär
Långvariga ryggbesvär och den fysiska inaktivitet dessa besvär förorsakar påverkar inte enbart själva ryggen negativt, utan även kroppen i stort.Tidigt var detmöjligtmed hjälp av benmineralbestämning i kotpelaren visa att mängden benmineral i kotorna var lägre ju längre ryggbesvären hade funnits (45–47). Eftersommängden benmineral utan jämförelse är den faktor som betyder mest för en kotas styrka innebär lägre benmineralmängd svagare
kotor. Förutom i själva skelettet, har ett lågt benmineralinnehåll i ryggraden också visats återspegla en lägre styrka även i ledband, ligament och andra mjukvävnader i ryggen (37, 48). 520 fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
De långvariga ryggbesvären påverkar även ryggens muskulatur negativt. Detta har visats i upprepade studier av ryggmuskulaturen. Med hjälp av datortomografi, ellermagnetkamera, har man bland annat visat atrofi av ryggmusklerna hos individer med långvariga besvär (49–53). I experimentella studier har man funnit att ryggmusklerna påverkas negativt redan några få dagar efter en mindre skada till exempel mot annulus fibrosus (31). De
påträffade muskelförändringarna antyder möjligheten av reflexinhibering som en av flera tänkbara orsaker bakom de inaktivitetsförändringar ryggbesvär ger. Indirekt har man även funnit sämre funktionella egenskaper hos muskulaturen i form av nedsatt styrka, uthållighet med mera (54, 55).
Förutom negativa effekter direkt på ryggradens olika vävnader, har långvariga ryggbesvär visats ha generella effekter i form av risk för nedsatt allmän kondition, övervikt etcetera (54). Det förtjänar i detta sammanhang påpekas att även om de negativa fysiska effekterna av långdragna ryggbesvär är betydande, är de negativa psykosociala effekterna, som ofta förorsakar exempelvis bristande självtillit, social isolering och utslagning, oftast
minst lika allvarliga (1, 56–59).
Effekter av fysisk aktivitet
Råd till patientermed akuta eller långvariga ryggbesvär att trots besvären vara ”så normalt fysiskt aktiva som möjligt” har i flera randomiserade kontrollerade studier visats vara en behandling som förbättrar smärta, funktionsförmåga och i tillämpliga fall även arbetsförmågan (60–63).
När de vetenskapliga bevisen för eller emot effekten av rygg- och/eller konditionsträning för några år sedan utvärderades i SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” konstaterades att det fanns stark evidens för att ryggträning har en positiv effekt vid långvariga ryggbesvär (1). De vanligast studerade ryggträningsmetoderna är flektions- respektive extensionsövningar, rygg-, nack- eller bukmuskelträning. Muskelträningsmetoderna har
vanligen varit dynamiska, statiska eller inriktade mot en ökad uthållighet (64–66). För de flesta är promenader eller joggning av varierande intensitet det vanligaste och mest lättillgängliga sättet att på egen hand träna kondition (67). För andra kan simning eller cykling vara att föredra eller till och med en förutsättning för att överhuvudtaget kunna motionera. Det senare gäller exempelvis personer med spinal stenos, men även andra med specifika ryggbesvär där utrymmet i spinalkanalen är inskränkt som vid spondylolistes.
Cykling, som ju oftast sker i framåtböjt läge, möjliggör ofta en symtomfri träning vid förträngning av spinalkanalen. Preparatstudier har visat att utrymmet i spinalkanalen ökar med cirka 40 cm2 när ländryggen förs från maximalt bakåtböjt till maximalt framåtböjt läge, vilket sannolikt förklarar den positiva effekten av cykling (68).
Den aeroba träningens direkta effekter på ryggbesvären är inte helt klarlagda. En tänkbar smärthämmande effekt kan vara via träningens effekt på kroppens endorfinproduktion. Rörelserna av ryggen under promenaden eller joggningen kan även bidra till den nödvändiga metabola transporten in i och ut ur den relativt avaskulära mellankotskivan (disken) fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 521 (69). På så vis kan exempelvis metaboliter, vilka skulle kunna påverka smärtuppkomst i diskens periferi, transporteras bort (33). En generell positiv effekt av fysisk aktivitet i förhållande till inaktivitet, och då på både smärta och funktion, har konstaterats i många undersökningar av långvariga ryggbesvär (70, 71).
Genomatt borra inmetallstift i spinalutskotten och därefter fästa så kallad accelerometer på försökspersoner och låta dem gå och springa på stället, har konstaterats att effekten på ländryggen av stötar till följd av gång eller löpning är mycket liten (72). Slutsatsen av dessa undersökningar är att belastningen på ländryggen vid joggning i måttligt tempo endast är marginellt ökad jämfört med att stå eller gå.Att promenera eller jogga i måttligt
tempo borde därmed inte åstadkomma någon skadligt ökad belastning på kotpelaren.
Den kanske viktigaste effekten av de olika träningsmetoderna och rörelserna är sannolikt den aktiverande effekt de har på ihopdragna och troligen smärtande ryggmuskler respektive att motverka eller bryta den rädsla för rörelser individer med långvariga ryggbesvär har (20, 60).
Det gamla uttrycket ”lagom är bäst” kanske äger sin giltighet även vad gäller ryggbesvär eftersom det åtminstone bland ungdomar verkar finnas en ökad risk för ryggbesvär hos dem som är mycket fysiskt aktiva.
Indikationer
Ospecifika och de flesta specifika långvariga ryggbesvär.
Prevention
Nästan alla människor har någon gång ont i ryggen. Besvärsgraden kan variera mellan lätta obehag till uttalat svår smärta. Sannolikt falnar minnet relativt snabbt efter en eller flera episoder av lätta eller måttliga besvär.Att avgöra om en preventiv åtgärd ska kallas primär- eller sekundär blir därför många gånger både ogörligt och mindre meningsfullt. Det finns få studier som klart visar en preventiv effekt av olika fysiska aktiviteter och en
minskad förekomst av ryggbesvär (50, 73). Antalet studier där man inte kunnat påvisa någon preventiv effekt eller till och med negativ, förvärrande, effekt är åtminstone inte färre till antalet än de med positiv effekt (74, 75).
Ordination
Huvudordinationen för de allra flesta oavsett om besvären är akuta eller långdragna är att trots besvären vara ”så normalt fysiskt aktiva som möjligt”. Besvärens svårighetsgrad får avgöra i vilken takt normaliseringen av den fysiska aktiviteten ska och kan ske. Är besvären av ospecifik karaktär finns definitionsmässigt inga vävnadsbetingade förändringar som motsäger en snabb normaliseringstakt. Den enda begränsningen kan i dessa fall möjligen
522 fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
vara den hypo- eller atrofi som inaktiviteten åstadkommit. Ett starkt poängterande av det faktumatt ingen vävnadsskada gått att lokalisera och att någon ”farlig” skada eller förändring således inte finns kan vara en starkt motiverande faktor för individen att åstadkomma en normalisering av den fysiska aktivitetsnivån. I fall av uttalad rörelserädsla kan en gradvis
normalisering av den fysiska aktiviteten prövas och då rimligen med väl definierade etappmål.
Vid specifika besvär, till exempel spinal stenos eller symtomgivande diskbråck, måste aktivitetsnivån anpassas till förekomsten av symtom, i första hand nervrotspåverkan. I många fall, kanske framför allt vid spinal stenos där vanlig gång eller promenad är försvårad eller utesluten, kan cykling vara ett bra alternativ för att upprätthålla en viss grad av fysisk aktivitet.
Lämpliga tidiga aktiviteter för att återuppta normal fysisk aktivitet är exempelvis lättare hushållsgöromål, promenader, cykling med mera. För de flesta som inte har extremt fysiskt belastande arbete är tidig arbetsträning eller partiell arbetsåtergång ett mycket viktigt stegmot en normalisering av fysisk och, kanske inteminst betydelsefullt, social aktivitet. När symtomen avklingat är individuella träningsråd speciellt viktiga för den som inte
tidigare tränat exempelvis rygg- och magmuskler.
Kontraindikationer
Absoluta kontraindikationer är vissa specifika typer av kroniska ryggbesvär, exempelvis tumör-, metastas- eller frakturorsakade ryggbesvär och där ryggradens stabilitet är hotad redan vid normal belastning.
Relativa kontraindikationer kan föreligga vid vissa typer av specifika kroniska ryggbesvär, exempelvis spinal stenos, diskbråck eller spondylolistes. Ökande nervrotpåverkan i form av smärtor eller annan nervpåverkan utstrålande i benen anger här att trycket mot nervoten/-rötterna ökar och risk för mer uttalad nervskada kan föreligga.
Risker
Se ovan. fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 523
Referenser
1. Jonsson EN, Nachemson A. Ont i ryggen, ont i nacken. SBU-rapport. Vol 145. Stockholm: SBU; 2000.
2. Hansson T,Westerholm P.Arbete och besvär i rörelseapparaten.Arbete och Hälsa. Vol 2001:12. Stockholm:Arbetslivsinstitutet; 2001.
3. Holloway I, Sofaer-Bennett B,Walker J. The stigmatisation of people with chronic
back pain. Disabil Rehabil 2007;29:1456-64.
4. Cassidy JD,Cote P,Carrol LJ,KristmanV. Incidence and course of lowback pain episodes
in the general population. Spine 2005;30:2817-23.
5. Walker BF, Muller R, GrantWD. Low back pain inAustralian adults. Prevalence and
associated disability. JManipulative PhysiolTher 2004;27:238-44.
6. Ihlebaek C, Hansson T, Laerum E, IndahlA, Holm S. Prevalence of low back pain and
sickness absence.A ”borderline” study in Norway and Sweden. Scand J Public Health
2006;34:555-8.
7. Carroll LJ, Cassidy JD, Cote P. The Saskatchewan Health and Back Pain Survey. The
prevalence and factors associated with depressive symptomatology in Saskatchewan
adults. Can J Public Health 2000;91:459-64.
8. Friberg S, Hirsch C. Anatomical and clinical studies on lumbar disc degeneration.
1950. Clin Orthop Relat Res 1992;(279):3-7.
9. Deyo RA, Rainville J, Kent DL.What can the history and physical examination tell us
about low back pain? JAMA 1992;268:760-5.
10. Schonstrom NS, Bolender NF, Spengler DM. The pathomorphology of spinal stenosis
as seen on CT scans of the lumbar spine. Spine 1985;10:806-11.
11.Waddell G. Subgroups within ”nonspecific” low back pain. J Rheumatol 2005;32:395-
6.
12.KrismerM, vanTulderM. Strategies for prevention andmanagement ofmusculoskeletal
conditions. Low back pain (non-specific). Best Pract Res Clin Rheumatol
2007;21:77-91.
13. Boos N, Rieder R, Schade V. 1995 Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic
accuracy ofmagnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in
identifying symptomatic disc herniations. Spine 1995;20:2613-25.
14. SchonstromN, Bolender N, Spengler D, HanssonT. Pressure changes within the cauda
equina following constriction of the dural sac. An in vitro experimental study. Spine
1984;9:604-7.
15.Ogikubo O, Forsberg L, Hansson T. The relationship between the cross-sectional area
of the cauda equina and the preoperative symptoms in central lumbar spinal stenosis.
Spine 2007;32:1423-8, discussion 1429.
16. FrenneredAK, Danielson BI, NachemsonAL. Natural history of symptomatic isthmic
low-grade spondylolisthesis in children and adolescents. A seven-year follow-up
study. J Pediatr Orthop 1991;11:209-13.
524 fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
17.Danielson B, Frennered K, Irstam L. Roentgenologic assessment of spondylolisthesis.
I.A study of measurement variations.Acta Radiol 1988;29:345-51.
18. PitkanenMT,Manninen HI, Lindgren KA, SihvonenTA,Airaksinen O, Soimakallio S.
Segmental lumbar spine instability at flexion-extension radiography can be predicted
by conventional radiography. Clin Radiol 2002;57:632-9.
19.Kaigle AM, Holm SH, Hansson TH. Experimental instability in the lumbar spine.
Spine 1995;20:421-30.
20.KaigleAM,Wessberg P, Hansson TH.Muscular and kinematic behavior of the lumbar
spine during flexion-extension. J Spinal Disord 1998;11:163-74.
21. Suzuki NO, Ogikubo O, HanssonT.The prognosis for pain, back funtion and QoL after
an acute osteoporotic vertebral fracture. ISSLS 34th annual meeting. Hongkong 2007.
22. Frymoyer JW, Newberg A, Pope MH,Wilder DG, Clements J, MacPherson B. Spine
radiographs in patients with low-back pain.An epidemiological study in men. J Bone
Joint SurgAm 1984;66:1048-55.
23. Boos N, Semmer N, Elfering A, Schade V, Gal I, Zanetti M, et al. Natural history of
individuals with asymptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging.
Predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity. Spine
2000;25:1484-92.
24. Linton SJ. Do psychological factors increase the risk for back pain in the general population
in both a cross-sectional and prospective analysis? Eur J Pain 2005;9:355-61.
25. Brown MF, Hukkanen MV, McCarthy ID, Redfern DR, Batten JJ, Crock HV, et al.
Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative
disc disease. J Bone Joint Surg Br 1997;79:147-53.
26. Johnson WE, Evans H, Menage J, Eisenstein SM, El Haj A, Roberts S. Immunohistochemical
detection of Schwann cells in innervated and vascularized human intervertebral
discs. Spine 2001;26:2550-7.
27. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, Hoyland JA, O’Brien J, Jayson M. Nerve ingrowth
into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 1997;350:178-81.
28. Roberts S, Eisenstein SM, Menage J, Evans EH, Ashton IK. Mechanoreceptors in
intervertebral discs. Morphology, distribution, and neuropeptides. Spine 1995;20:
2645-51.
29. Roberts S, Evans EH, Kletsas D, Jaffray DC, Eisenstein SM. Senescence in human
intervertebral discs. Eur Spine J 2006;15 Suppl 3:S312-6.
30. IndahlA, KaigleAM, Reikeras O, Holm SH. Interaction between the porcine lumbar
intervertebral disc, zygapophysial joints, and paraspinal muscles. Spine 1997;22:
2834-40.
31.Hodges P, Kaigle HolmA, Hansson T, Holm S. Rapid atrophy of the lumbar multifidus
follows experimental disc or nerve root injury. Spine 2006;31:2926-33.
32.Dahl JB, Erichsen CJ, Fuglsang-FrederiksenA, Kehlet H. Pain sensation and nociceptive
reflex excitability in surgical patients and human volunteers. Br J Anaesth
1992;69:117-21.
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 525
33.Holm S, Nachemson A. Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc
induced by motion. Spine 1983;8:866-74.
Författare
Tommy Hansson, professor, Ortopediska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Sammanfattning
Många drabbas en eller flera gånger av ryggbesvär som kvarstår under en längre tid. En stor majoritet av alla långvariga ryggbesvär är ospecifika. Det innebär att den orsaken till besvären inte går att fastställa, ensmed avanceradMR-teknik (magnetkamera).Den fysiska inaktivitet de långvariga ryggbesvären oftast medför har inte visats förbättra vare sig smärta
eller ryggfunktion. Inaktiviteten har tvärtom visats ha både skadliga fysiska och psykiska effekter. Utan någon definitiv orsak, som är möjlig att diagnostisera med vanliga metoder, till de långvariga problemen pekar alltmermot att en återgång till så normal fysisk aktivitet som möjligt, trots besvären, är det bästa sättet att minska smärta och förbättra funktion.
Försök till normalisering av den fysiska aktiviteten är adekvat också vid flertalet långvariga ryggbesvär av specifik typ. En ökning av den fysiska aktiviteten kan innebära en återgång till vardagliga aktiviteter som promenader och hushållsarbete samt har till syfte att bland annat minska så kallad rörelserädsla. Normaliseringen kan sedan följas av gradvis ökande styrke- och konditionsträningsövningar.
Definition
Tidsdiagnos
Ländryggsbesvär kan definieras på flera olika sätt. Utgår man från besvärens varaktighet (duration) talar man om akuta, subakuta och långdragna (kroniska) ryggbesvär (1, 2). Eftersom kronisk antyder obotlighet, vilket ytterst sällan är fallet vid ryggbesvär, är benämningen direkt felaktig och tenderar att stigmatisera patienten (3). Gränsen mellan akuta, subakuta och långvariga besvär har hittills ansetts vara ungefär 3 månader (1). Alltmer tyder dock på att benämningen långvarig kan och bör användas betydligt tidigare.
En anledning till det är att de förändringar somtidigare ansågs utgöra, respektive definiera, övergången till långvariga (kroniska) besvär kan iakttas betydligt tidigare än hittills förmodats. Stora befolkningsundersökningar under de senaste åren har visat att både rygg och nackbesvär kännetecknas av frekventa återfall (4–7). Det förefaller allt tydligare att rygg- och nackbesvär i många fall tenderar att bli långvariga. De allra flesta har milda till måttliga besvär och ett typiskt förlopp syns vara att besvären fluktuerar mellan perioder med lite besvär och periodvisa försämringar där uttalade problem är relativt ovanliga (4).
Symtomdiagnos
Oavsett varaktigheten kan ländryggsbesvär indelas i tre symtomgrupper. De olika symtomen kan förekomma enskilt eller i kombination (2, 8, 9). De tre huvudsymtomen är:
1. Lumbago. Symtomen kallas lumbago när smärtan i ryggen är lokaliserad till någonstansmellan de nedersta revbenen och glutealvecken på lårens baksida. Symtomen kallas fortfarande lumbago även i det långt ifrån ovanliga fallet att smärtan radierar, det vill säga strålar ned utmed lårets baksida, som längst till i höjd med knäleden.
2. Ischias. Symtomen kallas ischias i de fall smärtan har en utbredning som motsvarar ischiasnervens innervationsområde, det vill säga det område nerven försörjer. Ischiassmärtan är ofta förenad med påverkan av både sensibilitet och motorik. Definitionsmässigt innebär ischias att en eller flera av nervrötterna L5, S1 och/eller ibland S2-nervrötterna signalerar symtom utmed sitt eller sina utbredningsområden.
3. Neurogen claudicatio. Symtomen vid neurogen claudicatio är smärta, motorisk och/eller sensorisk påverkan, vilka typiskt uppträder vid viss fysisk aktivitet, vanligtvis gång efter en viss gångsträcka eller i speciella kroppspositioner (10). Symtomen uppträder oftast utmed ischias- eller femoralnervens utbredningsområden. Typiskt är att smärtan försvinner när individen vilar eller ändrar kroppsposition. Alla tre symtom kan förekomma vid både akuta och långvariga besvär.
Orsaksdiagnos
När orsaken till ryggbesvären kan fastställas, till exempel vid klinisk undersökning och/eller vid röntgen eller magnetkameraundersökningen, kallas besvären oavsett typ av symtom specifika. Följaktligen kallas ryggbesvär utan diagnostiserbar orsak ospecifika ryggbesvär (2, 9, 11, 12).
Vid akuta ryggbesvär anses 90–95 procent vara ospecifika.Andelen specifika ryggbesvär ökar med varaktigheten av besvären. Efter cirka 3 månader uppskattas en tredjedel av alla ryggbesvär vara av specifik typ. Förekomst av specifika besvär anses negativt påverka prognosen avseende förbättring på kort sikt. Relativt typiskt är också att debuten av ospecifika besvär oftast är mer akut, till exempel ryggskottsinsjuknande, än vid specifika besvär där mer långdragen debut anses vanligare. Oavsett om besvären är av specifik eller ospecifik karaktär kan symtomen vara desamma, det vill säga lumbago, ischias eller claudicatio (9). Ischias- eller claudicatiosymtom 516 fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling förekommer dock betydligt oftare vid specifika besvär. Generellt kan konstateras att det vid specifika besvär oftast finns en specifik behandling, vilket inte är fallet vid ospecifika besvär.
Orsaker till specifika långvariga ryggbesvär
Det finns ett antal specifika orsaker till ryggbesvär. De vanligaste förändringarna, som kan orsaka specifika långdragna ryggbesvär är:
1. Diskbråck. Ett diskbråck i ländryggen uppstår när vävnad från diskens kärna, nucleus pulposus, tränger utmellan eller genomdiskens perifera del, annulus fibrosus, och åstadkommer ett tryckmot en eller flera av nervrötterna i spinalkanalen.Trycketmot nervroten leder till smärta utmed den komprimerade nervroten och oftast även smärta i ländryggen, lumbago. Förekomsten av symtomgivande diskbråck är svårbestämd. Det är också visat att närmare 2/3 av den vuxna normalbefolkningen har synliga diskbråck utan symtom vid en magnetkameraundersökning (13). Prevalensen av ischias, mest
sannolikt orsakat av ett diskbråck, varierar mellan cirka 3 och 5 procent (1).
2. Spinal stenos är tillsammans med diskbråck den vanligaste orsaken till specifika ländryggsbesvär. De klassiska symtomen är neurogen claudicatio, det vill säga aktivitets- eller positionsutlöst smärta utmed ischiasnervens förlopp. Spinal stenos förorsakas av ”förträngningar” i spinalkanalen eller de så kallade rotkanalerna i ryggraden. Förträngningar i själva spinalkanalen kallas central spinal stenos, medan förträngningar av nervkanalerna kallas lateral spinal stenos. De typiska symtomen uppstår i samband med till exempel gång eller i speciella kroppspositioner, vanligtvis sådana som innebär en extension av ländryggen och vid aktiviteter eller positioner som ökar örträngningen av nerverna i spinalkanalen. Förträngningen eller kompressionen av cauda equina orsakas i sin tur av degeneration i vävnaderna som utgör det rörliga ledsystemet mellan angränsande kotor (10). De degenerativa förändringarna utvecklas oftast successivt under flera år och kan till slut innebära att nervrötterna i cauda equina kommer under tryck (14). Vid gång, till exempel, ökar trycket och typiska symtom, neurogen claudicatio uppträder. Symtom på förträngning börjar visa sig när utrymmet för ervrötterna i cauda equina understiger cirka 0,75 cm2 (15).
3. Spondylolistes. Ofta så kallad istmisk spondylolistes, det vill säga en defekt vanligen i femte ländkotans kotbåge. Defekten möjliggör en framåtglidning av kotpelaren oftast över den mest proximala sakralkotans ändplatta. Glidningen anses ha klinisk relevans, det vill säga förorsaka symtom först när den uppgår till minst 25 procent av den underliggande kotkroppens änd- eller slutplatta. De typiska symtomen uppträder i form av smärtor i nedre delen av ländryggen, ofta med utstrålning på baksidan av låren ned mot knäna vilket påverkar gångmönstret (16, 17).
4. Uttalad instabilitet. Betingas i många fall av en uttalad degeneration i den aktuella intervertebralleden. Med inververtebralleden innefattas lederna mellan två kotor som utgörs dels av disken, dels av de både facettlederna. Den markerade degenerationen fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 517 leder till sänkt diskhöjd och oftast uttalade förändringar i form av artros i facettlederna. Detta kan leda till att onormal framåt- eller bakåtglidning mellan angränsande kotor kan ske. Uttalad instabilitet brukar misstänkas när det föreligger uttalad smärta vid rörelser i ryggen, smärta i vissa givna positioner eller smärta till exempel vid plötslig
rörelse av ryggen (18). Diagnosen är fortfarande kontroversiell och därmed också dess samband med ryggbesvär. Undersökning med speciell teknik har vid vad som förmodas vara uttalad instabilitet inte kunnat påvisa någon ökad rörlighet, men väl en ryggmuskelaktivitet som tolkats som ett försvar av en smärtande intervertebralled mera talande för en segmentell störning än instabilitet (19, 20).
5. Inflammatoriska ryggsjukdomar.Olika typer av inflammatoriska sjukdomar, exempelvis Mb Bechterew, kan orsaka ryggbesvär. Smärtorna upplevs oftast i och utmed hela ryggradens förlopp. I typiska fall uppstår smärtor vid såväl belastning som i vila exempelvis nattetid.
6. Benskörhetsfrakturer. I ryggen förekommer benskörhetsfrakturer i form av kotkompressioner. Vanligaste frakturnivån är övergången mellan bröst och ländrygg, det vill säga i kotorna Th12 och L1. Förloppet har hittills betraktats som godartat, det vill säga en god prognos vad gäller avtagande smärta och förbättrad ryggfunktion. Nyligen gjorda studier över naturalförloppet tycks dock motsäga detta förmodat goda förlopp. Det visar sig att enmycket stor andel av patientermed en färsk kotkompression har kvarstående uttalad smärta, dålig ryggfunktion och därmed också starkt nedsatt livskvalitet åtminstone under det första året efter frakturen (21). Det är viktigt attminnas att även specifika förändringar kan förekomma utan att ge upphov till symtom. Detta gäller inteminst diskbråck, som påpekats tidigare (13). Förändringarna i ryggen måste stämma överens med symtomen för att besvären ska kunna sägas vara specifika. Ett stort antal förändringar somär synliga på röntgen eller avvikelser från det ”normala” har under lång tid ansetts kunna vara orsaken till både akuta och mer långdragna ryggbesvär.
De flesta av dessa har kunnat avfärdas som kliniskt betydelselösa, det vill säga de har inget samband med förekomsten av ryggbesvär (22, 23).
Ryggsmärta
Smärta, framför allt långdragen smärta, är många gånger mycket komplicerad och fortfarande svårförklarad reaktion, där emotionella och psykosociala faktorer spelar in och skapar stora skillnader såväl hos den enskilda individen som mellan individer (11, 24). För att smärtan vid ländryggsbesvär, lumbago, ska uppstå krävs att perifera nervändar, nociceptorer, aktiveras på mekanisk, kemisk, termisk eller inflammatorisk väg, eller av vad som också kallas ett nociceptivt stimuli. I normala fall har nociceptorerna en hög retningströskel,
vilket innebär att de inte retas, signalerar smärta, vid normala stimuli exempelvis vid lättare tryck som beröring etcetera.
I ryggraden finns nociceptorer i väsentligen alla vävnader somomger eller utgörmänniskans rygg (25). När det gäller själva disken har nociceptorer beskrivits i annulus fibrosus perifera delar. Diskens centrala delar utgör ett 518 fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling undantag där inga nociceptorer iakttagits. Det har rapporterats, men är fortfarande debatterat, om nervändar och därmed möjligheten till nociception, smärtsignalering, kan utvecklas i den degenererade, åldrade, disken. I den kraftigt degenererade disken har nervändar upptäckts (26). Det har antagits att dessa ”vandrat in” i disken i samband med ärr- /bindvävsomvandling till följd av degenerationen (27, 28). ”Invandring” skulle kunna ske från kotkropparnas ändplattor och det underliggande spongiösa (porösa) benet vilka båda har gott om nociceptorer (29). Nervändar förekommer även i blodkärlens väggar liksom i alla de muskler som finns runt kotpelaren.
Experimentella undersökningar har visat att det finns en återkoppling från de smärtsignalerande neuronen till de motoriska, det vill säga att ett nociceptivt stimuli i annulus fibrosus utlöser en sammandragning, kontraktion, i ryggmuskulaturen (30, 31). Detta förklarar med stor sannolikhet den aktivt kontraherande ryggmuskulaturen som så ofta ses vid akuta ryggbesvär. Det är inte osannolikt att väsentligen samma mekanism också förklarar den kvarstående ryggmuskelkontraktionen hos individer med kroniska ryggbesvär
(20). Nyligen har det dock också visats att en experimentell annulusskada ger en segmentell muskulär påverkan som antyder förekomst av en reflexinaktivering av till exempel multifidusmusklerna (31).
En kvarstående muskelkontraktion skulle kunna faciliteras av rädsla, inte minst rädsla för ytterligare smärta exempelvis vid rörelser. En kontraktion skulle således i sig själv kunna vara den huvudsakliga orsaken till ryggsmärtan, och detta även långt efter att det smärtutlösande initiala nociceptiva stimulit läkt (vanligen inom 2–3 dygn) (4, 7).
Likaväl som det finns mekanismer som främjar smärtimpulstransmissionen finns det dämpande eller hämmande sådana i både ryggmärg och hjärnstam (32). Till de senare anses så kallade endogena opiater eller endorfiner höra, liksom transmittorsubstanser som noradrenalin och serotonin. Det är bland annat via endorfiner man antagit positiva samband mellan fysisk aktivitet och påverkan på smärta, exempelvis vid kroniska ryggbesvär.
Eftersomsamtliga vävnadskomponenter,med undantag för diskens centrala delar, är förseddamed nociceptorer finns åtminstone förutsättningar för att samtliga, enskilt eller i kombination, kan signalera smärta. Hypotetiskt kan därmed ospecifika ryggbesvär tänkas vara orsakade av nociceptiva stimuli (smärta till följd av vävnadsskada/vävnadsirritation) genererade från alla ryggens vävnadskomponenter, det vill säga skelett-, ligament- eller ledbands-,
disk-, muskel-, kärl- och/eller nervvävnad i eller runt kotpelaren. Tänkbara skador eller mekanismer somkan generera ett nociceptivt stimuli skulle därmed till exempel kunna vara:
1. Interna bristningar eller rupturer i annulus fibrosus med penetration av nucleusmaterial in i annulus (33).
2. Mikrofrakturer i kotornas ändplattor och/eller omgivande spongiösa ben med inflammation/ödem i det spongiösa benet (34–36).
3. Bristningar eller rupturer i kotpelarens ledband (37).
4. Bristningar eller rupturer i facettledernas ledkapslar.
5. Inflammatoriska reaktioner i facettlederna och deras synoviala beklädnad.
6. Bristningar, samt övriga förändringar i de spinala musklerna. fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 519 Gemensamt för alla dessa tänkbara skador eller förändringar som orsak till ryggbesvär är
att de i dagsläget inte kan fastställas med känd metodik eller teknik (2).
Diskdegeneration
Diskdegeneration kallas de degenerativa förändringar som med ökande ålder drabbar disken. De första tecknen på degenerativa förändringar i disken uppträder redan under tonåren (38). Graden av degeneration varierar starkt mellan olika individer (39–41). Tidiga tecken på diskdegeneration är förlust av vatten i vävnaden och bristningar i annulus fibrosus (29). Uttalade degenerativa diskförändringar leder på sikt bland annat till sänkning av
diskens höjd. Förändringarna påverkar diskens mekaniska egenskaper.
Vid en evidensgenomgång av sambanden mellan fysisk belastning och graden av diskdegeneration konstateras i flera omfattande obduktionsstudier att mellan 72 och 90 procent av alla 70-åringar har degenerativa förändringar men att kvinnornas förändringar är mindre uttalade (42). I ytterligare en klinisk röntgenologisk studie inkluderande mer än 15 000 patienter, konstaterades att män mer frekvent har degenerativa förändringar än
kvinnor och att männens förändringar även var mer uttalade. Man fann emellertid inget samband mellan tungt fysiskt arbete och förekomsten av dessa degenerativa förändringar (8). I ytterligare en radiologisk undersökning konstateras att en sänkning av diskens höjd inte hade något samband med yrkestillhörighet och inte heller med förekomsten av lyft i arbetet eller yrkesmässig exponering för helkroppsvibrationer (22). I två finska undersökningar förekom en ökad förekomst av diskdegeneration bland elitidrottsmän som var exponerade för extrema fysiska belastningar. Emellertid rapporteras att trots denna extrema belastning under mer än 20 år, i vissa fall även inkluderande skador, endast 10 procent av degenerationen kunde förklaras av den extrema fysiska belastningen. Imotsats till detta visade en femårsuppföljning med magnetkamera att låg fysisk aktivitet var en av riskfaktorerna för snabbare utveckling av diskdegeneration (39). I ytterligare en finsk studie fann man bland identiska tvillingar inga statistiskt säkerställda samband mellan graden av fysisk yrkesexponering och förekomsten av diskdegeneration (41, 43, 44). Ärftlighet var den i särklass viktigaste faktorn som kan förklara graden av degeneration hos dessa enäggstvillingar.
Effekter av långvariga ryggbesvär
Långvariga ryggbesvär och den fysiska inaktivitet dessa besvär förorsakar påverkar inte enbart själva ryggen negativt, utan även kroppen i stort.Tidigt var detmöjligtmed hjälp av benmineralbestämning i kotpelaren visa att mängden benmineral i kotorna var lägre ju längre ryggbesvären hade funnits (45–47). Eftersommängden benmineral utan jämförelse är den faktor som betyder mest för en kotas styrka innebär lägre benmineralmängd svagare
kotor. Förutom i själva skelettet, har ett lågt benmineralinnehåll i ryggraden också visats återspegla en lägre styrka även i ledband, ligament och andra mjukvävnader i ryggen (37, 48). 520 fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
De långvariga ryggbesvären påverkar även ryggens muskulatur negativt. Detta har visats i upprepade studier av ryggmuskulaturen. Med hjälp av datortomografi, ellermagnetkamera, har man bland annat visat atrofi av ryggmusklerna hos individer med långvariga besvär (49–53). I experimentella studier har man funnit att ryggmusklerna påverkas negativt redan några få dagar efter en mindre skada till exempel mot annulus fibrosus (31). De
påträffade muskelförändringarna antyder möjligheten av reflexinhibering som en av flera tänkbara orsaker bakom de inaktivitetsförändringar ryggbesvär ger. Indirekt har man även funnit sämre funktionella egenskaper hos muskulaturen i form av nedsatt styrka, uthållighet med mera (54, 55).
Förutom negativa effekter direkt på ryggradens olika vävnader, har långvariga ryggbesvär visats ha generella effekter i form av risk för nedsatt allmän kondition, övervikt etcetera (54). Det förtjänar i detta sammanhang påpekas att även om de negativa fysiska effekterna av långdragna ryggbesvär är betydande, är de negativa psykosociala effekterna, som ofta förorsakar exempelvis bristande självtillit, social isolering och utslagning, oftast
minst lika allvarliga (1, 56–59).
Effekter av fysisk aktivitet
Råd till patientermed akuta eller långvariga ryggbesvär att trots besvären vara ”så normalt fysiskt aktiva som möjligt” har i flera randomiserade kontrollerade studier visats vara en behandling som förbättrar smärta, funktionsförmåga och i tillämpliga fall även arbetsförmågan (60–63).
När de vetenskapliga bevisen för eller emot effekten av rygg- och/eller konditionsträning för några år sedan utvärderades i SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” konstaterades att det fanns stark evidens för att ryggträning har en positiv effekt vid långvariga ryggbesvär (1). De vanligast studerade ryggträningsmetoderna är flektions- respektive extensionsövningar, rygg-, nack- eller bukmuskelträning. Muskelträningsmetoderna har
vanligen varit dynamiska, statiska eller inriktade mot en ökad uthållighet (64–66). För de flesta är promenader eller joggning av varierande intensitet det vanligaste och mest lättillgängliga sättet att på egen hand träna kondition (67). För andra kan simning eller cykling vara att föredra eller till och med en förutsättning för att överhuvudtaget kunna motionera. Det senare gäller exempelvis personer med spinal stenos, men även andra med specifika ryggbesvär där utrymmet i spinalkanalen är inskränkt som vid spondylolistes.
Cykling, som ju oftast sker i framåtböjt läge, möjliggör ofta en symtomfri träning vid förträngning av spinalkanalen. Preparatstudier har visat att utrymmet i spinalkanalen ökar med cirka 40 cm2 när ländryggen förs från maximalt bakåtböjt till maximalt framåtböjt läge, vilket sannolikt förklarar den positiva effekten av cykling (68).
Den aeroba träningens direkta effekter på ryggbesvären är inte helt klarlagda. En tänkbar smärthämmande effekt kan vara via träningens effekt på kroppens endorfinproduktion. Rörelserna av ryggen under promenaden eller joggningen kan även bidra till den nödvändiga metabola transporten in i och ut ur den relativt avaskulära mellankotskivan (disken) fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 521 (69). På så vis kan exempelvis metaboliter, vilka skulle kunna påverka smärtuppkomst i diskens periferi, transporteras bort (33). En generell positiv effekt av fysisk aktivitet i förhållande till inaktivitet, och då på både smärta och funktion, har konstaterats i många undersökningar av långvariga ryggbesvär (70, 71).
Genomatt borra inmetallstift i spinalutskotten och därefter fästa så kallad accelerometer på försökspersoner och låta dem gå och springa på stället, har konstaterats att effekten på ländryggen av stötar till följd av gång eller löpning är mycket liten (72). Slutsatsen av dessa undersökningar är att belastningen på ländryggen vid joggning i måttligt tempo endast är marginellt ökad jämfört med att stå eller gå.Att promenera eller jogga i måttligt
tempo borde därmed inte åstadkomma någon skadligt ökad belastning på kotpelaren.
Den kanske viktigaste effekten av de olika träningsmetoderna och rörelserna är sannolikt den aktiverande effekt de har på ihopdragna och troligen smärtande ryggmuskler respektive att motverka eller bryta den rädsla för rörelser individer med långvariga ryggbesvär har (20, 60).
Det gamla uttrycket ”lagom är bäst” kanske äger sin giltighet även vad gäller ryggbesvär eftersom det åtminstone bland ungdomar verkar finnas en ökad risk för ryggbesvär hos dem som är mycket fysiskt aktiva.
Indikationer
Ospecifika och de flesta specifika långvariga ryggbesvär.
Prevention
Nästan alla människor har någon gång ont i ryggen. Besvärsgraden kan variera mellan lätta obehag till uttalat svår smärta. Sannolikt falnar minnet relativt snabbt efter en eller flera episoder av lätta eller måttliga besvär.Att avgöra om en preventiv åtgärd ska kallas primär- eller sekundär blir därför många gånger både ogörligt och mindre meningsfullt. Det finns få studier som klart visar en preventiv effekt av olika fysiska aktiviteter och en
minskad förekomst av ryggbesvär (50, 73). Antalet studier där man inte kunnat påvisa någon preventiv effekt eller till och med negativ, förvärrande, effekt är åtminstone inte färre till antalet än de med positiv effekt (74, 75).
Ordination
Huvudordinationen för de allra flesta oavsett om besvären är akuta eller långdragna är att trots besvären vara ”så normalt fysiskt aktiva som möjligt”. Besvärens svårighetsgrad får avgöra i vilken takt normaliseringen av den fysiska aktiviteten ska och kan ske. Är besvären av ospecifik karaktär finns definitionsmässigt inga vävnadsbetingade förändringar som motsäger en snabb normaliseringstakt. Den enda begränsningen kan i dessa fall möjligen
522 fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
vara den hypo- eller atrofi som inaktiviteten åstadkommit. Ett starkt poängterande av det faktumatt ingen vävnadsskada gått att lokalisera och att någon ”farlig” skada eller förändring således inte finns kan vara en starkt motiverande faktor för individen att åstadkomma en normalisering av den fysiska aktivitetsnivån. I fall av uttalad rörelserädsla kan en gradvis
normalisering av den fysiska aktiviteten prövas och då rimligen med väl definierade etappmål.
Vid specifika besvär, till exempel spinal stenos eller symtomgivande diskbråck, måste aktivitetsnivån anpassas till förekomsten av symtom, i första hand nervrotspåverkan. I många fall, kanske framför allt vid spinal stenos där vanlig gång eller promenad är försvårad eller utesluten, kan cykling vara ett bra alternativ för att upprätthålla en viss grad av fysisk aktivitet.
Lämpliga tidiga aktiviteter för att återuppta normal fysisk aktivitet är exempelvis lättare hushållsgöromål, promenader, cykling med mera. För de flesta som inte har extremt fysiskt belastande arbete är tidig arbetsträning eller partiell arbetsåtergång ett mycket viktigt stegmot en normalisering av fysisk och, kanske inteminst betydelsefullt, social aktivitet. När symtomen avklingat är individuella träningsråd speciellt viktiga för den som inte
tidigare tränat exempelvis rygg- och magmuskler.
Kontraindikationer
Absoluta kontraindikationer är vissa specifika typer av kroniska ryggbesvär, exempelvis tumör-, metastas- eller frakturorsakade ryggbesvär och där ryggradens stabilitet är hotad redan vid normal belastning.
Relativa kontraindikationer kan föreligga vid vissa typer av specifika kroniska ryggbesvär, exempelvis spinal stenos, diskbråck eller spondylolistes. Ökande nervrotpåverkan i form av smärtor eller annan nervpåverkan utstrålande i benen anger här att trycket mot nervoten/-rötterna ökar och risk för mer uttalad nervskada kan föreligga.
Risker
Se ovan. fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 523
Referenser
1. Jonsson EN, Nachemson A. Ont i ryggen, ont i nacken. SBU-rapport. Vol 145. Stockholm: SBU; 2000.
2. Hansson T,Westerholm P.Arbete och besvär i rörelseapparaten.Arbete och Hälsa. Vol 2001:12. Stockholm:Arbetslivsinstitutet; 2001.
3. Holloway I, Sofaer-Bennett B,Walker J. The stigmatisation of people with chronic
back pain. Disabil Rehabil 2007;29:1456-64.
4. Cassidy JD,Cote P,Carrol LJ,KristmanV. Incidence and course of lowback pain episodes
in the general population. Spine 2005;30:2817-23.
5. Walker BF, Muller R, GrantWD. Low back pain inAustralian adults. Prevalence and
associated disability. JManipulative PhysiolTher 2004;27:238-44.
6. Ihlebaek C, Hansson T, Laerum E, IndahlA, Holm S. Prevalence of low back pain and
sickness absence.A ”borderline” study in Norway and Sweden. Scand J Public Health
2006;34:555-8.
7. Carroll LJ, Cassidy JD, Cote P. The Saskatchewan Health and Back Pain Survey. The
prevalence and factors associated with depressive symptomatology in Saskatchewan
adults. Can J Public Health 2000;91:459-64.
8. Friberg S, Hirsch C. Anatomical and clinical studies on lumbar disc degeneration.
1950. Clin Orthop Relat Res 1992;(279):3-7.
9. Deyo RA, Rainville J, Kent DL.What can the history and physical examination tell us
about low back pain? JAMA 1992;268:760-5.
10. Schonstrom NS, Bolender NF, Spengler DM. The pathomorphology of spinal stenosis
as seen on CT scans of the lumbar spine. Spine 1985;10:806-11.
11.Waddell G. Subgroups within ”nonspecific” low back pain. J Rheumatol 2005;32:395-
6.
12.KrismerM, vanTulderM. Strategies for prevention andmanagement ofmusculoskeletal
conditions. Low back pain (non-specific). Best Pract Res Clin Rheumatol
2007;21:77-91.
13. Boos N, Rieder R, Schade V. 1995 Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic
accuracy ofmagnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in
identifying symptomatic disc herniations. Spine 1995;20:2613-25.
14. SchonstromN, Bolender N, Spengler D, HanssonT. Pressure changes within the cauda
equina following constriction of the dural sac. An in vitro experimental study. Spine
1984;9:604-7.
15.Ogikubo O, Forsberg L, Hansson T. The relationship between the cross-sectional area
of the cauda equina and the preoperative symptoms in central lumbar spinal stenosis.
Spine 2007;32:1423-8, discussion 1429.
16. FrenneredAK, Danielson BI, NachemsonAL. Natural history of symptomatic isthmic
low-grade spondylolisthesis in children and adolescents. A seven-year follow-up
study. J Pediatr Orthop 1991;11:209-13.
524 fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
17.Danielson B, Frennered K, Irstam L. Roentgenologic assessment of spondylolisthesis.
I.A study of measurement variations.Acta Radiol 1988;29:345-51.
18. PitkanenMT,Manninen HI, Lindgren KA, SihvonenTA,Airaksinen O, Soimakallio S.
Segmental lumbar spine instability at flexion-extension radiography can be predicted
by conventional radiography. Clin Radiol 2002;57:632-9.
19.Kaigle AM, Holm SH, Hansson TH. Experimental instability in the lumbar spine.
Spine 1995;20:421-30.
20.KaigleAM,Wessberg P, Hansson TH.Muscular and kinematic behavior of the lumbar
spine during flexion-extension. J Spinal Disord 1998;11:163-74.
21. Suzuki NO, Ogikubo O, HanssonT.The prognosis for pain, back funtion and QoL after
an acute osteoporotic vertebral fracture. ISSLS 34th annual meeting. Hongkong 2007.
22. Frymoyer JW, Newberg A, Pope MH,Wilder DG, Clements J, MacPherson B. Spine
radiographs in patients with low-back pain.An epidemiological study in men. J Bone
Joint SurgAm 1984;66:1048-55.
23. Boos N, Semmer N, Elfering A, Schade V, Gal I, Zanetti M, et al. Natural history of
individuals with asymptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging.
Predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity. Spine
2000;25:1484-92.
24. Linton SJ. Do psychological factors increase the risk for back pain in the general population
in both a cross-sectional and prospective analysis? Eur J Pain 2005;9:355-61.
25. Brown MF, Hukkanen MV, McCarthy ID, Redfern DR, Batten JJ, Crock HV, et al.
Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative
disc disease. J Bone Joint Surg Br 1997;79:147-53.
26. Johnson WE, Evans H, Menage J, Eisenstein SM, El Haj A, Roberts S. Immunohistochemical
detection of Schwann cells in innervated and vascularized human intervertebral
discs. Spine 2001;26:2550-7.
27. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, Hoyland JA, O’Brien J, Jayson M. Nerve ingrowth
into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 1997;350:178-81.
28. Roberts S, Eisenstein SM, Menage J, Evans EH, Ashton IK. Mechanoreceptors in
intervertebral discs. Morphology, distribution, and neuropeptides. Spine 1995;20:
2645-51.
29. Roberts S, Evans EH, Kletsas D, Jaffray DC, Eisenstein SM. Senescence in human
intervertebral discs. Eur Spine J 2006;15 Suppl 3:S312-6.
30. IndahlA, KaigleAM, Reikeras O, Holm SH. Interaction between the porcine lumbar
intervertebral disc, zygapophysial joints, and paraspinal muscles. Spine 1997;22:
2834-40.
31.Hodges P, Kaigle HolmA, Hansson T, Holm S. Rapid atrophy of the lumbar multifidus
follows experimental disc or nerve root injury. Spine 2006;31:2926-33.
32.Dahl JB, Erichsen CJ, Fuglsang-FrederiksenA, Kehlet H. Pain sensation and nociceptive
reflex excitability in surgical patients and human volunteers. Br J Anaesth
1992;69:117-21.
fyss – fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 525
33.Holm S, Nachemson A. Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc
induced by motion. Spine 1983;8:866-74.